金保法講義｜14-2｜友善服務｜保障身心障礙者

20220912｜V01｜池泰毅律師

｜保障身心障礙者

01. 關於身心障礙者的保障，主要有下列規定：

1. 〈承保身障者處理原則〉；
2. 〈協助身障者投保機制〉；
3. 〈友善服務準則〉。

一、招攬程序

02. 保險業務員對身心障礙者招攬保險時，應遵守下列規定（〈協助身障者投保機制〉§2）：

1. 確認客戶是否具有身心障礙身分，如為身心障礙身分客戶需取得身心障礙身分證明文件，以確認其身心障礙類別。
2. 詢問客戶身心障礙原因（疾病或傷害所致）、身心障礙判定時間、病情控制狀況、就診情況、生活自理能力、社會適應能力（工作、學習）及應答能力等。
3. 瞭解客戶體況及身心障礙類別後，協助依其自身需求申請投保適合之商品，並瞭解要保人及被保險人之基本資料、職業、財務狀況、投保目的及需求等。
4. 依客戶身心障礙類別進行溝通，以確認客戶可清楚了解投保相關內容，避免歧視或負面互動，如客戶為受監護宣告、輔助宣告、無行為能力及限制行為能力，需經監護人、法定代理人同意。
5. 協助客戶據實填寫要保文件，並了解客戶保費來源、工作狀況、工作穩定性、經濟能力等，另提交要保文件前，應參考〈承保身障者處理原則〉§6「保險業身心障礙者核保評估程序」附件之「身心障礙核保審查評估要點」所載內容，協助客戶提供相關資料，以利核保人員進行審查程序。
6. 告知客戶後續核保過程中，可能須配合調閱病歷、填寫問卷、照會體檢、進行生調、進行高齡錄音、承保前電訪、售後電訪等作業，如其身心障礙情況不便進行錄音電訪事宜，可與公司協商以其他方式（或家屬、監護人陪同）。
7. 告知客戶核保決定包含標準體承保、加費、批註除外、減額、延期或婉拒承保。如經核保風險評估達到加費、批註除外、減額等附加條件承保時，需取得客戶簽名同意後，方可承保；如為延期或婉拒承保，則核保單位會以書面敘明未承保理由通知契約要保人。

03. 倘若保險業於招攬階段，以潛在保戶領有身心障礙手冊或身心障礙證明為由，即直接拒絕身心障礙者投保，係對身心障礙者之不公平對待，違反公平待客原則。

04. 例一：109 年辦理電話行銷作業，商品電話行銷告知問項規範有將領有身心障礙手冊（重度以上）列為不予承保疾病事項且電話行銷話術有欠妥適（金管會裁罰｜20211208｜國○人壽）。

05. 例二：金享福小額終身壽險話術範本，第四部分問題「9.目前身體機能是否有失明、聾啞及語言、咀嚼、四肢機能障害？」「10.是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明？」，若保戶答「是」，電銷人員：「不好意思！您的體況可能不符合這次的專案條件，未來若有適合您的專案，我們再另外為您推薦。……」。貴公司於招攬階段直接拒絕身心障礙者投保，致產生有對身心障礙者有不公平對待之事實，違規事實明確，核與〈招攬辦法〉§6 I (8)不符（金管會裁罰｜20211104｜三○美邦）。

二、核保機制

平等權利

01. 基於公平待客原則，身心障礙客戶購買保險相關商品，享有與其他人平等之權利，不能有不公平對待、歧視或以身心障礙為由而拒絕提供該等商品之情形（〈協助身障者投保機制〉§4 I）。

02. 保險業務員若對身心障礙客戶人士之投保需求，逕行拒絕受理、拒絕協助送件或勸退者，應依〈保業規則〉§19 I (17) 之懲處登錄參考標準，予以停止招攬3 個月處分（〈協助身障者投保機制〉§5 II）。

03. 倘若保險業以被保險人為身心障礙者為由，不同意承保，即有違反公平待客原則之嫌。

參考案例｜金管會裁罰。

04. 例一：貴公司辦理身心障礙者之承保作業，有以被保險人為身心障礙者為由而不同意承保者，核與〈招攬辦法〉§7 I (8) 規定不符（金管會裁罰｜20210122｜台○人壽）。

05. 例二：貴公司 107 年間辦理身心障礙者之核保及電話行銷業務，有以被保險人為身心障礙者為由拒絕受理或不同意承保，及 108 年教育訓練教材教導拒保話術，致有被保險人肢體障礙不符商品投保規範遭拒保情事，未確實執行對身心障礙者之核保評估作業，核與〈招攬辦法〉§7 I (11) 規定不符（金管會裁罰｜20210329｜第○金人壽）。

核保原則

06. 關於身心障礙者的核保，應遵循下列原則（〈承保身障者處理原則〉§1）：

(1) 對肢體障礙者宜比照一般之核保規則辦理，即對被保險人之身體狀況、所從事職業內容之危險程度、個人或家庭之財務狀況等因素予以評估。

(2) 對心智障礙者應參考險種之特性及公司核保之相關考量因素，從照顧其合理權益之角度，評估心智、身體狀況、所從事職業內容之危險程度、個人或家庭之財務狀況等因素予以進行危險評估，以核定適當之承保條件。

參考案例｜金管會裁罰。

07. 例一：貴公司所訂「傷害健康保險核保作業規範暨授權額度」，其內容針對身心障礙者訂有保險金額之授權額度限制，未比照一般之核保規定辦理，不利身心障礙者之投保權益保障，核與〈招攬辦法〉§7 I (11)規定不符（金管會裁罰｜20210120｜第○產物）。

08. 例二：貴公司所訂傷害保險核保規則，對被保險人達申領身心障礙證明之身體狀況，訂有保險金額等限制，有未公平對待身心障礙者之情事，核與〈招攬辦法〉§7 I (11) 規定不符（金管會裁罰｜20210128｜旺○友聯）。

09. 例三：貴公司於 107 年 3 月至 109 年 2 月間，辦理身心障礙者之未承保案件，核保過程未見有參考險種特性與具體說明核保考量因素，僅以被保險人為身心障礙者，即作成不予承保之決定者，核與〈招攬辦法〉§7 I (11)規定不符（金管會裁罰｜20210324｜新○人壽）。

10. 例四：貴公司辦理身心障礙者投保業務，未比照一般之核保規則確實執行核保評估作業，違規事實明確，核與〈招攬辦法〉§7 I (11)規定不符（金管會裁罰｜20210518｜國○世紀）。

11. 例五：貴公司有以被保險人為身心障礙者為由而不同意承保，且核保過程未見有參考險種特性及具體說明核保考量因素；另辦理電話行銷作業，電話行銷人員於得知保戶領有身障手冊，先告知無法承保，未將要保資料送核保審核或轉銷售其他保險商品等情形，不利落實身心障礙者投保權益之保障（金管會裁罰｜20220311｜富○人壽）。

除外責任

12. 對於投保前已符合「失能程度與保險金給付表」所列失能等級狀況之被保險人，各保險公司得於其投保時要求出具除外責任同意書，以避免保險事故發生後，申請理賠時可能產生之認定上爭議（〈承保身障者處理原則〉§3）。

13. 例如：貴公司針對未滿 5 歲罹患「聽力障礙」疾病之被保險人訂定應緩保至 5 歲之核保作業內部規範，且未考量以批註除外方式提供要保人投保壽險之要約選擇，未落實執行內部核保規定，核與〈招攬辦法〉§7 I (11)規定不符（金管會裁罰｜20210329｜中○郵政）。

書面通知

14. 保險公司對身心障礙者之未承保案件，應以書面敘明未承保理由通知契約要保人（〈承保身障者處理原則〉§4）。

參考案例｜金管會裁罰。

15. 例一：貴公司辦理身心障礙者之承保作業，未承保通知書有未敘明未承保理由者，與〈承保身障者處理原則〉§4 規定不符，核有有礙健全經營之虞（金管會裁罰｜20210122｜台○人壽）。

16. 例二：107 年 1 月至 109 年 2 月間辦理身心障礙者之未承保案件，有未以書面敘明未承保理由通知契約要保人者，與〈承保身障者處理原則〉§4 規定不符，核有有礙健全經營之虞（金管會裁罰｜20210324｜新○人壽）。

17. 例三：通知未承保之理由欠周延，如：保單……審核結果通知單說明「…因被保險人憂鬱症領有身心障礙證明，歉難受理…」；保單……審核結果通知單說明「…因被保險人中度智能障礙，領有身心障礙證明」，有引人錯誤認知公司僅以被保險人為身心障礙者為由而不同意承保之虞（金管會裁罰｜20210324｜安○人壽）。